Resolución 420/38357/2026, de 5 de agosto, de la Secretaría General Técnica, por la que se publica el Convenio con la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, relativo a la asistencia sanitaria pública derivada de accidentes de tráfico para los ejercicios 2026/2029.
Allegato IV
Declaración responsable para el Consorcio de Compensación de Seguros Don/Doña ....................................................................... con DNI núm. ........................ y domicilio en ............................................................................. teléfono ............................ Don/Doña ....................................................................... con DNI núm. ........................ y domicilio en ............................................................................. teléfono ............................ Declaran bajo su responsabilidad: Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha .............................., a las ............ horas, en ................................................................................................, en calidad de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que no proceda), refiriendo las siguientes circunstancias del accidente: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Fecha: ..................................... Firma: ...................................... subir Contactar Sobre la sede electrnica Mapa Aviso legal Accesibilidad Proteccin de datos Sistema Interno de Informacin Tutoriales Empleo en la AEBOE Agencia Estatal Boletn Oficial del Estado Avda. de Manoteras, 54 - 28050 Madrid