Annex II

Formulario de denuncia Datos del solicitante: La denuncia es presentada por: ☐ Persona afectada. ☐ Otra persona (En caso de que la denuncia sea presentada por una persona distinta de la afectada, indicar: Nombre y apellidos: ..................................................................  DNI: ........................... Teléfono de contacto: .................................) Tipo de acoso: ☐ Moral/psicológico. ☐ Sexual. ☐ Por razón de sexo. ☐ Discriminatorio. Datos personales de la persona afectada: Nombre y apellidos: .................................................................................................... Identificación de la persona presuntamente acosadora. Nombre y apellidos: .................................................................................................... Describa la vinculación o el contacto con esta persona en el ámbito laboral de forma detallada (compañero/a, jefe, cliente, etc.): ............................................................................ Si hay varias personas presuntamente acosadoras, identifíquelas a continuación indicando la misma información solicitada anteriormente: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... Descripción de los hechos: Descripción cronológica y detallada de todos los hechos (desde cuándo se tiene conocimiento de los hechos, personas implicadas, origen del conflicto, hechos ocurridos especificando lugar y fechas, etc.): .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Relación de pruebas documentales: En caso de tener pruebas de los hechos descritos (correos electrónicos, Whatsapp, etc.), relaciónelas: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Identificación de los/las testigos: En caso de haber testigos de los hechos denunciados, identifíquelos: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Documentación anexa: ☐ Sí.  ☐ No. En caso de anexar documentación, relaciónela. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Designación de una persona de la representación legal de las personas trabajadoras: Debe indicar si desea que una persona de la representación legal de las personas trabajadoras participe en el procedimiento de actuación, en cuyo caso se le dará traslado de la denuncia e información sobre las actuaciones que se lleven a cabo. ☐ Sí: (indicar nombre y apellidos) ......................................................... ☐ Sí: (la que designe la Empresa). ☐ No. Solicito: El inicio del protocolo de actuación frente al acoso laboral. La información facilitada se procesa de forma estrictamente confidencial y solo se transmite a las partes responsables de continuar con el análisis del contenido de los hechos reportados. La información que facilite puede derivar en acciones internas, investigaciones por parte de las autoridades públicas y otras consecuencias. La transmisión a sabiendas de información falsa o engañosa constituye una infracción muy grave y conllevará represalias por parte de la empresa. Firmas: