Annex I

Premios Nacionales de Juventud (Código SIA 201566) Modalidad a la que se presenta Datos de la entidad que presenta la candidatura: – Nombre de la entidad:

– NIF:

– Domicilio: – Localidad: – Provincia: – CP: – Nombre y apellidos de quien firma la solicitud:

– DNI:

– Cargo en la entidad: – Teléfono fijo: – Teléfono móvil: – Correo electrónico a efectos de notificación: Datos del candidato: – Nombre: – Apellidos:

– DNI:

– Fecha nacimiento: – Lugar de nacimiento: – Nacionalidad: – Domicilio: – Localidad: – Provincia: – CP: – Teléfono fijo: – Teléfono móvil: – Correo electrónico a efectos de notificación: Documentación que debe acompañar a esta solicitud: ☐ Memoria de actuaciones del candidato. ☐ Documentación acreditativa de la personalidad de la entidad pública o privada que postula la candidatura, mediante certificado del registro en el que se encuentra válidamente inscrita en el que se acredite su personalidad jurídica y vigencia actual. ☐ Currículum del candidato. ☐ Anexo II. ☐ Anexo III o fotocopia del DNI/NIE del candidato. ☐ Anexo IV. Lugar, Fecha Y Firma: Dirección General del Instituto de la Juventud. Código DIR3: EA0042807. C/ José Ortega y Gasset, 71.

28006 Madrid.