Annex II

Seguro de responsabilidad civil derivada del uso y circulación de vehículos a motor, de suscripción obligatoria Parte de asistencia

1. Centro asistencial*: ..................................................................................................

Domicilio*: ...................................................................................................................... Teléfono: ........................... Población*: ......................................................................... Servicio y facultativo responsable de la asistencia: .......................................................

2. Lesionado:

Nombre y apellidos*: ...................................................................................................... DNI* (número, menor, extranjero, desconocido): .............................. Edad: ................. Domicilio: ........................................................................................................................ Fecha de asistencia*: ..................... Hora: ............... Fecha del siniestro*: ..................... Lugar del siniestro: ................................................. Condición del lesionado* (conductor, ocupante, peatón): ..............................................

3. Vehículo respecto del cual ostenta esta condición:

Matrícula*: ............................... Marca: ......................................................................... Motocicleta – Ciclomotor: SI ☐ NO ☐ Número de certificado de seguro: ................................................................................. Entidad aseguradora*: .................................................................................................. En el caso de intervención en el siniestro de más de un vehículo: Nombre del asegurado: ................................................................................................. Matrícula: .................................. Marca: ........................................................................ Número de certificado de seguro: .................................................................................. Entidad aseguradora: .................................................................................................... Nombre del asegurado: ................................................................................................. Matrícula: .................................. Marca: ........................................................................ Número de certificado de seguro: .................................................................................. Entidad aseguradora: ....................................................................................................

4. Descripción de las lesiones que padece el lesionado: *

(Al menos uno de los apartados debe ser cumplimentado). TCE (marcar una de las 4) ☐ Leve ☐ Moderado ☐ Grave ☐ Muy grave

☐ LESIÓN MEDULAR

☐ AMPUTACIONES

☐ QUEMADURAS

☐ FRACTURAS MIEMBROS SUPERIORES

☐ FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES

☐ FRACTURAS COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS

☐ FRACTURA TÓRAX / LESIÓN PULMONAR

☐ ESGUINCES, CONTUSIONES

☐ OTROS: .....................................................................................

5. Otras informaciones:

INGRESO UCI: NO ☐ SI ☐

INGRESO HOSPITALARIO*: NO ☐ SI ☐

Los datos contenidos en los apartados 4 y 5 corresponden a la mejor información disponible sobre la situación del lesionado en el momento de cumplimentar este parte. Por tanto, no es vinculante en relación al tratamiento y las prestaciones futuras a recibir por el lesionado como consecuencia del accidente de circulación. Los epígrafes señalados con * serán de obligado cumplimiento. Centro asistencial, fecha y firma